正修科技大學學生申訴書

系   級

學 號

姓   名

出生年月日

 年    月    日

性 別

聯絡電話

通訊地址

壹、申訴事實及理由（申訴事實—應載明原懲戒處分之文別及事實大略，可自行延伸表格）

   申訴事實：

   申訴理由：

貳、補救措施訴求

參、檢附文件及證據（列舉後請裝訂如附件）

學生申訴評議委員會

受理申訴單位

申訴人簽名

申訴評議委員會受理日期

    （申訴人勿填）

       年    月     日

學務處學生輔導中心

申訴件號:___________號

       年    月     日

【個資告知聲明】正修科技大學學生申訴評議委員會（下稱本會）基於「受理學生申訴」之目的，須蒐集您的識別類、特徵類、社會情況、教育等資訊，供本會辦理申訴案件之用。您得以下列聯絡方式行使請求查閱、補充、更正；請求提供複製本；請求停止蒐集、處理、利用；請求刪除個人資料等權利，請洽【聯絡人：劉文心 07-7358800#2217】。(註：如未完整提供各項資料，本會將無法受理本件申訴案。)

【附註】申訴處理之後，申訴學生就申訴事件或其牽連之事項，提出訴願、行政訴訟、民事訴訟或刑事，應即以書面通知本會。